加强医保基金使用常态化监管，可以这样做（加强医保基金使用常态化监管,可以这样做嘛）

国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）（以下简称《实施意见》），提出要完善长效监管机制，做实常态化监管，推进智能监控和社会监督常态化，特别是建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

目前，我国理论界对常态化监管的基本内涵仍有争议，实务界也并未对此次医保基金使用常态化监管的特定目标进行界定，这可能对本次加强医疗保障基金使用常态化监管的具体实施以及既定目标的实现产生一定影响。本文分析了医保基金使用常态化监管的内涵，在此基础上明确了具体路径，认为可以从加强并完善医保基金智能监管，创新、优化和综合使用多种监管方式，加强定点医药机构自我管理以及合规不处罚等制度创新三个途径来实现上述目标。

基本内涵

《实施意见》并未对医保基金使用常态化监管给出确切定义或说明基本内涵，但提出了对该项工作的总体要求，即必须“加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系”。

医保部门加强医疗保障基金使用常态化监管的有效措施主要包括以下三个方面：一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。

一般认为，常态化监管是与突击监管、专项监管、运动式监管相对应的概念。从狭义上理解，根据不同监管的发生频率不同，常态化监管是比突击监管或运动式监管发生频率更高甚至不间断发生的监管。从广义上理解，常态化监管应不限于发生频率的高低，包括更多的监管主体、更高频率的监管检查、更加全面的监管检查范围和对象、更多种类的监管方式和监管工具。有学者认为，常态化监管是指在法治框架下依据明确的法律法规，统筹考虑安全与发展的基本理念，依托多元主体协同治理、多元工具系统运用，开展敏捷监管、精准监管、透明监管与规范监管。

本文认为,上述学者的观点已包含对常态化监管的合法性和合理性要求。合法性体现在监管需在法治框架下依据明确的法律法规而开展以及规范监管要求；合理性体现在需统筹考虑安全与发展的基本理念，开展敏捷监管、精准监管等要求。但在具体实践中一些常态化监管行为可能并未遵守相关法律规定。更重要的是，这些可以作为常态化监管依据的法律规定不会凭空产生，需要立法者根据常态化监管的目标，通过法律规定明确相关监管主体的权利和义务，从而对常态化监管提出具体要求。

主要路径

1.加强并优化医保基金智能监管

医保基金监管涉及被监管对象行为的数据信息量巨大，监管依据的相关行业法律、法规等内容庞杂，传统的人工稽核和稽查方式成本较高，在执法资源有限的条件下很难支撑对医保基金的常态化监管。医保基金智能监控方式主要通过计算机技术采集、分析和使用医保数据，并进一步采取后续监管行为来规范医保基金的使用行为，以较低的成本实现合规。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“全面建立智能监控制度”和“实施大数据实时动态智能监控”。国家医保局自2018年成立以来，一直在大力推动医保智能监管，现有国家和省级统一医保信息平台的应用实现了全国医保一张网，为智能监管奠定了基础。

《实施意见》进一步提出，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力。

现阶段医保智能监管主要在知识库相关基础上，通过人工设定智能监控规则，为违法违规行为划出“红线”，进而识别这些行为并进行预警。具体而言，在医保智能监管实践中，医保部门往往通过使用设定的智能监控规则，监测分析医保基金使用相关数据，通过账号流转高速交叉对比，可以将个体数据整合成系统数据，及时发现医保基金使用中违反上述规则的异常使用状况。相对于人工稽核，智能监控方式大大提高了监管效率。但是，医保基金监管涉及海量数据信息，且规则精细复杂，人工设定的医保基金智能监管规则往往不够全面、不够精准，还需进一步优化提升。

因此，本文建议引入人工智能的前沿技术，模拟专家思维，研发医保基金智能监管工具，让计算机系统机器学习自行发展更加全面和精准的规则，实现更加先进的智能监管，更好地做实医保基金常态化监管。除此之外，医保部门还需要确保智能监控方式符合相关法律制度的要求，即确保合规性，包括明确医保数据的收集使用范围与程序、技术使用规则、数据安全、法制审核和技术审核等方面的具体规定。

2.综合运用多种监管方式并进一步优化

《实施意见》要求实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策，既要“完善行刑衔接机制”，又要“做好协议处理与行政处罚的有效衔接”“对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应”。综合运用上述多种监管方式并不是无差别地全面叠加使用各种监管方式，也不应尽可能使用震慑力最强的刑事处罚来实现有效震慑。因为这些震慑力最强的监管手段往往成本最高，如果那些震慑力相对较弱但成本较低的监管手段能够对违法（违约）行为人形成有效震慑，就无需使用震慑力最强的监管手段。全面叠加使用各种监管方式不仅违反了过罚相当的原则，而且成本极高，在目前我国执法资源有限的条件下即使能实现也会造成资源浪费，即将一大部分宝贵的执法资源用于查处同一违法（约）行为，而不是更多的违法违约行为。因此，综合运用多种监管方式并不断优化的目的是发挥上述多种监管方式的各自优势，在有限监管执法资源的前提下，以较小的社会总成本来实现对违法、违约行为的有效震慑，从而获得最大程度的法律遵守和提高医保基金使用效率。

为完善行刑衔接机制，我们应充分认识行政处罚较刑事处罚手段成本明显较低这一优点。震慑力相对较强的刑事处罚应在行政处罚无法形成有效震慑的情况下使用。一般认为，行政罚款受到被处罚人有限财产和有限责任破产豁免的限制，一旦罚款金额高到被处罚人无法支付的情况，那么高额罚款就无法产生有效震慑。此时，使用刑事处罚机制就可以采取有期徒刑、无期徒刑甚至死刑等对自然人震慑力更强的人身处罚，无须像财产处罚那样受到被处罚人有限财产和有限责任破产豁免的限制。在打击欺诈骗保方面，根据我国《刑法》第二百六十六条（诈骗罪）的规定，要求的骗保金额最低（也称“起刑点”，我国各省规定不一）为3000元到6000元整体较低，骗取医保基金达到起刑点以上金额的许多违法行为，可以用行政处罚来实现有效震慑。

本文认为，可以为医保基金欺诈骗保犯罪行为新设一项罪名：医疗保障基金诈骗罪，并为单位（法人）犯罪和个人（自然人）犯罪设立不同且具有一定幅度的较现行规定更高的起刑点，以应对因骗保人的不同财产状况和不同实际骗保金额等复杂情况导致行政处罚形成有效震慑的范围不同的情形。

对于同一行为既构成违约又构成违法的情形，主要涉及违约追责（协议处理的主要手段）与行政处罚的有效衔接，行政处罚机制整体上比违约追责机制对违约（法）方的不利处分（包括减损权益和增加义务）程度更高，在同等条件下所能形成的震慑程度也更高。但由于违约追责机制成本较低，能对违约（法）方形成有效震慑的违约追责机制应比行政处罚机制优先使用。只有违约追责机制的震慑力不足时，才可以使用行政处罚机制。

为了确保违约追责机制的优先使用，本文认为可以从以下三方面进行落实。

首先，对初次违约（法）且已及时改正，通过协议管理途径（如约定补偿性违约金等）退还违约基金支出以避免基金损失的定点医药机构，医保行政部门不予行政处罚。依据我国《行政处罚法》第三十三条规定：“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。”但如果定点医药机构在初次违法后再次从事违约（法）行为，说明单单使用违约追责机制没有产生足够的震慑，应采用进一步的行政处罚机制。

其次，一些违约（法）行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。除我国《行政处罚法》第三十三条规定有此内容外，《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条也规定，“违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的，医疗保障行政部门应当不予处罚”。

第三，除法律、行政法规另有规定外，违约（法）的定点医药机构有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。我国《行政处罚法》第三十三条对此有明确规定。从理论上分析，对于没有主观过错的违约（法）方，无需使用行政处罚甚至刑事处罚来对其形成有效震慑。

值得注意的是，前述行刑衔接机制往往要求选择行政处罚或刑事处罚之一加以适用；而协议处理与行政处罚的有效衔接则要求在优先选择协议处理方式的前提下，在需要采用行政处罚时，与协议处理叠加适用。《行政处罚法》第八条规定：“公民、法人或者其他组织因违法行为受到行政处罚，其违法行为对他人造成损害的，应当依法承担民事责任。”该法第二十九条还规定“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。”学界还在该条规定基础上，进一步提出“一事不二罚”的原则，即对违法行为人的同一个违法行为,不得以同一事实和同一依据,给予两次或者两次以上的处罚，目的在于防止重复处罚,体现过罚相当的法律原则。

我国医保服务协议属于行政协议，故该协议中约定的违约责任不应被简单地认定为民事责任，其约定违约金也不应被简单地认定为行政罚款。在没有明确的法律规定可以直接援用的情况下，应通过进一步的法理分析来进行界定。绝大多数情况下，医保服务协议约定的违约责任属于补偿性的，可以和行政罚款叠加适用。极少数情况下，医保服务协议约定的违约责任属于惩罚性的，不应和行政罚款叠加适用。

3.通过定点医药机构自我管理及合规不处罚等监管制度创新激励定点医药机构规范使用医保基金

定点医药机构自我管理制度，是指定点医药机构通过建立和完善医保基金使用的内部管理制度和运行体系，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，自觉接受医保监督、社会监督以及自我检查，进一步维护医保基金安全，提高基金使用效率。医保、卫健等监管部门和社会组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务等方面应充分鼓励和支持定点医药机构自我管理。自我管理的核心是推动定点医药机构自觉制定内部管理制度和运行体系来遵守医保监管规则，科学合理地使用医保基金。定点医药机构自我管理制度能发挥专业技术优势，弥补医保行政部门在专业技术人员和资质认定上的不足。在此基础上，通过自我管理，减少执法成本，用有限的执法成本实现较大程度的法律遵守和监管效率的最大化。为了激发定点医药机构规范使用医保基金的内生动力，可以采取以下方法。

一是将定点医药机构自我管理制度的建立和完善纳入信用评价体系，进行分级分类管理，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。二是医保及其他主管部门对建立和完善自我管理制度的定点医药机构，可以认为其履行了合规管理的义务，主观上无过错而不予处罚，仅适用协议追责即可。

具体而言，定点医药机构自我管理制度的缺失可以分情况作为间接故意和过失的判断依据，第一种情况是如果定点医药机构的负责人明知其成员的业务行为正在违法违规套取医保基金，牟取不法利益，却放任这种危害后果发生，并且不建立可以预防这类违法违规行为的自我管理制度，那么，定点医药机构这种自我管理制度缺失可以作为判断该机构存在间接故意的依据。该定点医疗医药机构消极不采取措施，对追求危害后果的行为不作为，因而可以认定具有间接故意性质。

第二种情况是定点医药机构应当认识到内部可能会出现的违法违规欺诈骗保风险，但是由于决策失误、疏忽大意没有认识到，或者考察相关管理部门、规章管理规定等综合因素反映其已经认识到该机构内部可能会出现的违法违规欺诈骗保风险，但由于成本考量、乐观偏见等因素没有采取匹配的自我管理（合规）制度来加以避免，则单位主观上可能会被认定为过失。如果定点医药机构建立和完善自我管理（合规）制度，则可以被认定为主观无过错而不予处罚。在免予对定点医药机构单位进行处罚的同时，也免除单位领导和相关负责人个人的管理责任，这显然能激发医药机构规范使用医保基金。（ZGYB-2023.09）

原标题：加强医保基金使用常态化监管的特定目标和主要路径（文章内容有删减）

作者 | 张卿 中国政法大学法与经济学研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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