一、社区公共卫生服务健康管理团队制度
1. 家庭医生主要由团队长、家庭医生、护士、公共卫生医师等组成。二级以上医院应选派医师提供业务支持和技术指导。按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。
2. 与居民签订《家庭医生签约合约文书》、建立个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。
3. 在辖区内向居民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。
4. 对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。
5. 对承担家庭医生签约服务的定点医疗机构、定点医疗机构家庭医生为参加医保人员提供的签约服务质量效果等内容的监督考核工作。考核结果与医保结算支付、医疗服务质量保证金返还、下年签约服务费预算总额、医保服务资格等方面挂钩。
二、老年保健工作制度
1. 设专职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2. 对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3. 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4. 对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5. 对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。
6. 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
三、健康档案管理制度
1. 健康档案是指个人健康档案。每人一份个人健康档案。
2. 应为辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。
3. 对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
4. 健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。诊疗记录按SOAP（主观治疗、客观检查、评价、计划）要求书写。
5. 健康档案每年按照要求随访，进行动态管理。
6. 健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管。
7. 健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标，逐步纳入计算机系统管理。
四、考核制度
1.每年对基层医疗卫生机构进行2次现场考核。
2.考核结果作为对承担国家基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构核拨基本公共卫生服务经费、单位主要领导年度考核、人员奖惩及核定绩效工资的依据。
3.考核结果不合格的，采取约谈、通报、限期整改等方式督促改进落实，整改后仍不合格的，取消基本公共卫生服务资格。
洮北区卫生健康局
来源：洮北卫生健康
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