科室： 床号： 姓名： 住院号：
日期： 年 月 日 拟实施手术名称：
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1、手术切口清洁程度 | ||||||
I 类手术切口（清洁手术） □ | 0 | III 类手术切口（清洁-污染手术） □ | 1 | |||
n 手术野无污染；手术切口周边无炎症； n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； n 患者没有意识障碍 | n 开放、新鲜且不干净的伤口； n 前次手术后感染的切口； n 手术中需采取消毒措施的切口 | |||||
II 类手术切口（相对清洁手术） □ | 0 | IV 类手术切口（污染手术） □ | 1 | |||
n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； n 患者进行气道、食道和/或尿道插管； n 患者病情稳定； n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 | 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 | |||||
手术医生签名： | ||||||
2、麻醉分级（ASA 分级） | 3.手术类别 | |||||
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ | 0 | 1.浅层组织手术 | □ | |||
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ | 0 | 2.深部组织手术 | □ | |||
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ | 1 | 3.器官手术 | □ | |||
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □ | 1 | 4.腔隙手术 | □ | |||
P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 □ | 1 | |||||
P6：脑死亡的患者 □ | 1 | |||||
麻醉医生签名： | ||||||
4、手术持续时间 | ||||||
T1：手术在3小时内完成 □ | 0 | n 随访：切口愈合与感染情况 n 切口甲级愈合 □ 切口感染—浅层感染 □ 深层感染 □ 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！ | ||||
T2：完成手术，超过3小时 □ | 1 | |||||
急诊手术 □ | ||||||
巡回护士签名： | ||||||
手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分） 麻醉ASA分级（ 分） 手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0-□ 1-□ 2-□ 3-□ | ||||||
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