时隔两年，三级医院评审标准迎来新一轮修订。
2022年12月15日，国家卫生健康委官网公布《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则。这距离2020年12月28日发布《三级医院评审标准（2020年版）》，将满两年。
两年前，延续了9年的2011年版三级医院评审标准迎来首次大修。据健康界报道，当时的修订除了融入新颁政策和医改要求，最大的变化就是「以数据说话」，使得日常监测数据的权重占比达到60%。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
而本次修订是对2020年版三级医院评审标准及其实施细则的一次「更新式」修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近 2 年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。
变化在哪？
根据国家卫健委对《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的解读，本次「更新式」修订主要有三个方面内容：
一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。
二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年卫健委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。
三是汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。
健康界对比发现，2022版标准共 3 个部分 107 节 364 条标准和监测指标。相比较于2020年版 3 个部分 101 节 448 条标准和监测指标，2022版的标准和监测指标少了84个。
有哪些变化？
2022版标准第二部分「医疗服务能力与质量安全监测数据」中，第一章资源配置与运行数据指标的调整为：
床位配置一节中，「床位使用率」指标，调整为了「平均床位使用率」。
卫生技术人员配备中，新增加了「药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比」指标。
相关科室资源配置中，麻醉科新增了「麻醉科医师和手术科室医师比」和「手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比」两个指标。
第二章医疗服务能力与医院质量安全指标的调整为：第三节医疗安全指标中，部分通用语进行了修订，比如「手术患者手术后败血症发生例数和发生率」，中的「败血症」修改为「脓毒症」。
第三章重点专业质量控制指标中，增加了一个数据来源，在原来国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）、全国医院质量监测系统（HQMS）、各省级相关数据收集系统的基础上，增加了国家单病种质量监测平台。
2022版标准第五章「重点医疗技术临床应用质量控制指标」中，国家限制类医疗技术一节，相比2020年版，2022年版去掉了「同种异体皮肤移植技术」、「肿瘤深部热疗和全身热疗技术」、「人工智能辅助诊断技术」、「颅颌面畸形颅面外科矫治技术」、「口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术」等五项临床应用质量控制指标，将「造血干细胞移植技术」修订为「异基因造血干细胞移植技术」，新增了「体外膜肺氧合（ECMO）技术」、「自体器官移植技术」两项临床应用质量控制指标。
第三部分「现场检查」部分，共设 24 节 185 条，比原来的 24 节 183 条增加了 2 条。
为何减少80多个指标？
健康界发现，相比2020年版，2022年版减少的指标主要集中在第二部分「医疗服务能力与质量安全监测数据」。由2020年的 74 节 240 条监测指标，改为如今的 80 节 154 条监测指标，监测指标减少了86个。
减少的监测指标则主要集中在第三章「重点专业质量控制指标」，以及第五章「重点医疗技术临床应用质量控制指标」中。
修订后的2022版标准中的「重点专业质量控制指标」仅为18个，分别是：
一、重症医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2015〕252 号）
二、急诊专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕 252 号）
三、临床检验专业医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2015〕252 号）
四、病理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕 252 号）
五、医院感染管理医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2015〕252 号）
六、临床用血质量控制指标（国卫办医函〔2019〕620 号）
七、呼吸内科专业医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2019〕854 号）
八、产科专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2019〕24 854 号）
九、神经系统疾病医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2020〕13 号）
十、肾病专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕 13 号）
十一、护理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕 654 号）
十二、药事管理专业医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2020〕654 号）
十三、病案管理质量控制指标（国卫办医函〔2021〕28 号）
十四、心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（国 卫办医函〔2021〕70 号）
十五、超声诊断专业医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2022〕161 号）
十六、康复医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2022〕161 号）
十七、临床营养专业医疗质量控制指标（国卫办医函 〔2022〕161 号）
十八、麻醉专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕 161 号）
而在2020年版的等级医院评审标准当中，每一个专业质控指标下面，还有很多细分的指标。比如，重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）下有15个指标：
（一）ICU 患者收治率和 ICU 患者收治床日率
（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15 分患者收治率（入 ICU24 小时内）
（三）感染性休克 3h 集束化治疗（bundle）完成率
（四）感染性休克 6h 集束化治疗（bundle）完成率
（五）ICU 抗菌药物治疗前病原学送检率
（六）ICU 深静脉血栓（DVT）预防率
（七）ICU 患者预计病死率
（八）ICU 患者标化病死指数
（九）ICU 非计划气管插管拔管率23
（十）ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率
（十一）非计划转入 ICU 率
（十二）转出 ICU 后 48h 内重返率
（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
（十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率
2022版标准第五章「重点医疗技术临床应用质量控制指标」中，国家限制类医疗技术（国卫办医发〔2022〕6 号）共十二项：
（一）异基因造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标
（二）同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标
（三）同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标
（四）同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标
（五）性别重置技术临床应用质量控制指标
（六）质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标
（七）放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标
（八）肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标
（九）心室辅助技术临床应用质量控制指标
（十）人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标
（十一）体外膜肺氧合（ECMO）技术临床应用质量控制指标
（十二）自体器官移植技术临床应用质量控制指标
而修订前的2020版标准中，每一项下面还有细分指标，比如（二）同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标（2017 年版）下有：
1.胰岛纯度
2.总胰岛当量
3.胰岛活率
4.胰岛产物微生物培养阳性率
5.胰岛产物内毒素超标率
6.围手术期并发症发生率
7.术后死亡率
8.患者随访率
9.移植后有效率（1 年、3 年、5 年）
根据国家卫健委的通知，各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，落实，做好新旧《标准》的衔接工作。正在按照2020年版《标准》及其实施细则进行评审的医疗机构，可以继续按照2020年版《标准》及其实施细则完成评审工作。本《标准》印发后新开展的三级医院评审工作，应当按照2022年版《标准》及其实施细则进行。
《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）及《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（国卫办医发〔2021〕19号）自本通知印发之日起废止。
健康界发现，各地在制订实施细则时，会根据当地情况作出更细致的规定。如《四川省三级医院评审标准实施细则（2021年版）》规定：发现前置要求不属实，直接停止评审，评定为不合格；发现医疗服务能力与质量安全监测数据5项及以上不属实，则评审停止，评定为不合格。
成都医学院第一附属医院党委副书记、院长刘罡曾在讲课时解析道，《评审细则》的866个指标中，系统自动生成的仅325项，大部分指标仍为机构自行填报。为了保障填报的质量数据的可靠性，四川设定了数据熔断机制：在评审过程中发现有五个或五个以上的数据存在主观篡改或不真实的情况，整个评审都会被判定为不合格。
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整理｜阳子
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